先天性心脏病介入治疗适应症

一．动脉导管未闭封堵术
     1967年Porstmann 首次施行非开胸法动脉导管未闭（PDA）封堵术获得成功。国内1983年开始应用该技术。1977年Rashkind等经静脉途径送入伞形补片闭合PDA成功。1992年Cambier采用弹簧钢圈封堵PDA；1997年Masura等开始采用Amplatzer 封堵器治疗PDA；我国1998年引进Amplatzer技术。目前国内外普遍应用的是Amplatzer法及可控弹簧栓子法。

     适应证
     Amplatzer法
     1． 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径2.0mm；年龄：通常6个月，体重4kg。
     2． 外科术后残余分流；
     提示：14mmPDA, 其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。目前国产PDA封堵器或Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器有助于较大直径PDA的封堵。而一般大直径PDA常合并重度肺动脉高压，封堵前应常规行右心导管检查。若肺循环血流量/体循环血流量（QP/QS）>1.3 ；股动脉血氧饱和度>90%；可考虑行封堵术治疗。首先进行封堵试验，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺动脉压下降（30mmHg以上），股动脉血氧饱和度上升，病人无不良反应，且造影示无或仅微量残余分流时，可释放封堵器。但应注意避免过大封堵器造成的主动脉弓降部及左肺动脉狭窄；另外，术中操作要轻柔，一旦不成功应保证将封堵器顺利收回鞘管内，以防止损伤PDA及发生肺动脉夹层等。如试封堵后肺动脉压不下降反而升高，或心率变慢，病人感胸闷、气短、胸痛、头晕等不良反应，应立即收回封堵器。然后严密观察病情，酌情处理。
     可控弹簧栓子法
     1．左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；PDA最窄直径单个Cook栓子2.0mm；单个pfm栓子(3mm）。年龄：通常6个月，体重4kg。
     2． 外科术后残余分流。
     直径<1.5mm的细小PDA，除有个别发生感染性动脉内膜炎的潜在危险性外，对血流动力学影响不大。因此，这部分病人是否需要介入治疗目前尚有争论。若造影后发现PDA的部位及形状较易采用弹簧栓子封堵术，多主张一并介入治疗。而对那些导丝或导管均不能通过的细小PDA，其部位及形状也不适合封堵术或介入治疗有一定难度者，可随访观察。

二．继发孔型房间隔缺损封堵术
     1985年Rashikind 等报道应用单盘带钩闭合器封堵继发孔型房间隔缺损（ASD）获得成功。我国1995年开始引进该技术。1997年Amplatzer封堵伞治疗继发孔型ASD应用于临床，目前是全球应用最广泛的方法。

     适应证
     Amplatzer法
     1.年龄：通常≥3岁，
     2.直径≥5mm,伴右心容量负荷增加，≤ 36mm的继发孔型左向右分流ASD；
     3.缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。
     4.房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径；
     5.不合并必须外科手术的其他心脏畸形。
     6.外科术后残余分流。
     小ASD（直径<5mm）既无临床症状超声心动图又无右心容量负荷增加者，不需要介入治疗，若在随访中发现ASD逐渐增大且有右心容量负荷增加者，可考虑介入疗法。ASD缺损边缘短而薄且范围较大者，尤其靠近下腔静脉侧，封堵术成功率低，术后封堵器脱落的发生率高，一般不主张介入治疗。而部分病人仅靠近主动脉侧的缺损边缘短甚至缺如，可施行介入治疗，但需将左、右心房侧的封堵器边缘呈“V”字形包绕主动脉根部。术后应密切随访，警惕由于封堵器的机械性磨擦而造成的主动脉－右心房瘘、主动脉－左心房瘘及心包填塞等近中晚期潜在并发症。
三． 室间隔缺损封堵术
     1988年Lock等首次应用双面伞封堵室间隔缺损（VSD）获得成功，其后临床采用的封堵器械有Rashikind、CardioSEAL、Clamshell及Sideris伞等，均因适应证窄、残余分流率高及并发症多而未能推广应用。目前临床主要采用Amplatzer封堵器闭合VSD(包括膜周部和肌部VSD)。

     适应证
     1.年龄通常≥3岁；
     2.有血流动力学意义的单纯VSD；
     3.膜周部VSD直径>3mm；肌部VSD直径>5mm；
     4.VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm；
     5.无主动脉右冠瓣脱垂及主动脉瓣关闭不全；
     6.外科术后残余分流。
     小VSD（直径<3mm）左到右分流量很少，一般不会造成左心容量负荷增加及肺动脉高压，临床病人也多无症状，可定期随访观察。对于术前合并心律失常尤其是伴完全性右束支传导阻滞及左前分支阻滞者，应权衡封堵术后的利弊，以防发生心脏骤停等严重并发症。

四．经皮肺动脉瓣球囊成形术
     1982年Kan等首先报道经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）治疗单纯肺动脉瓣狭窄（PS），自1986年以来，该技术陆续在国内开展起来，现已成为治疗单纯PS的首选方法。

     适应证
     1. 明确适应证
     1) 最佳年龄2～4岁，其余各年龄均可施行；
     2) 典型单纯肺动脉瓣狭窄；
     3) 右心导管检查垮肺动脉瓣收缩压差≥50mmHg。
     2．相对适应证
     1) 典型肺动脉瓣狭窄，经心导管检查跨肺动脉瓣收缩压差<50mmHg, ≥35mmHg者。
     2) 重症新生儿肺动脉瓣狭窄。
     3) 重症肺动脉瓣狭窄伴心房水平右向左分流。
     4) 轻、重度发育不良型肺动脉瓣狭窄。
     5) 典型肺动脉瓣狭窄伴可同时进行介入治疗的其他先心病者。
     肺动脉瓣狭窄可合并不同程度的继发性肌肥厚性右心室流出道狭窄，主要表现为右心室造影于心室收缩期右心室流出道狭窄，而心室舒张期则狭窄不明显，即不是固定性狭窄，对这部分病人可施行肺动脉瓣球囊成形术。扩张术后随着肺动脉瓣口阻力的下降，右心室流出道狭窄也会逐渐缓解。