“好孕”来临日 守护甲状腺时

　　根据全国最新的流行病调查，我国各类甲状腺疾病的最新患病率为：临床甲亢0.78%，亚临床甲亢0.44%;临床甲减1.02%，亚临床甲减12.93%;自身免疫甲状腺炎14.19%;甲状腺结节20.43%。其中，甲状腺结节的患病率最高，每5个人中就有一个甲状腺结节患者。

　　国际联盟将每年的5月25日设为“世界甲状腺日”，而5月25日所在的周为“国际甲状腺知识宣传周”。今年的宣传主题为：守护甲状腺，提升她力量。甲状腺疾病“重女轻男”，女性患甲状腺疾病的风险是男性的3~5倍，尽管如此，甲状腺疾病在女性中的知晓率与规范诊疗率却偏低。育龄期女性作为甲状腺疾病高发人群，疾病与妊娠安全息息相关。为此本报特约妇产科知名专家撰写文章，指导孕期甲状腺疾病患者如何顺利度过孕产期，希望能对女性朋友有所帮助。

　　■ 北京大学第一医院妇产科

　　主任医师 尹玲 主治医师 詹瑞玺

　　众所周知，甲状腺是我们人体重要的内分泌器官，它像一个蝴蝶，匍匐于我们气管的前下方，对调节人体新陈代谢以及儿童时期的生长发育都有着重要作用。甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进症(分别简称甲减、甲亢)都是大家比较熟悉的甲状腺疾病。随着甲状腺疾病筛查的普及和大龄女性生育需求的增加，甲状腺这个内分泌器官越来越受到社会和产科学界的重视，孕前/早孕期甲状腺功能筛查已经列入常规检查项目。甲状腺功能出现问题是否影响妊娠?妊娠合并甲亢/甲减怎么办?妊娠是否需要补碘等成为女性关心的热点问题。

甲亢、甲减或对孕妈妈及胎儿不利，孕期应科学补碘

　　首先我们来谈谈甲状腺的功能及调节机制。甲状腺通过分泌甲状腺素(TH)来实现其功能，而甲状腺还有两个“上级领导”叫下丘脑和垂体，它们通过给甲状腺发送信号——促甲状腺素(TSH)来控制甲状腺素分泌的多少。下丘脑和垂体释放出的TSH越多，就越能促使甲状腺分泌更多的TH，如果甲状腺功能过于旺盛，分泌了太多的TH(比如甲亢)，下丘脑和垂体接收到这一信息，就会减少TSH的分泌，告诉甲状腺该“休息一下”了。反过来，如果甲状腺消极怠工，分泌的TH太少(比如甲减)，下丘脑和垂体就会加大TSH的分泌量，督促甲状腺加快“工作节奏”。

　　由此我们知道了一个基本概念：甲亢时TH高而TSH低，甲减时TH低而TSH高，这也是这两种疾病诊断的基本要点。而妊娠期由于其特殊的生理特点，这两种甲状腺相关激素的水平不同于非妊娠期，而且在妊娠不同时期的水平也有所不同。一般来说，妊娠期TH水平升高，TSH水平降低，各地区各医院都会制定各自的孕期特异甲状腺功能正常参考值。

　　妊娠合并甲减可能给母亲及胎儿造成不利影响。许多女性在孕前就被查出了甲减，需要服用左旋甲状腺素进行药物治疗。这类患者孕前应评估并调整药量，维持一个合适的TSH水平，一旦确认妊娠，应在专科医师指导下将左旋甲状腺素加量。即使女性孕前无甲减，也应在孕前或早孕期评估甲状腺功能，推荐筛查TSH、FT4(TH中的一种)、TPOAb(一种甲状腺功能相关的抗体)，并根据这三项筛查的结果评估有无甲减及是否需要药物治疗。其中最重要的就是TSH，TSH到了孕中晚期又有所变化，所以在不同的孕周有不同的参考值上限，且各地区不尽相同，需要尊重当地医生的意见。

　　中重度甲亢会危害母儿安全。轻度甲亢是相对安全的，但中重度甲亢会危害母儿安全。TH分泌过多可能造成妊娠丢失、死产、早产、胎儿生长受限、妊娠高血压疾病、心衰等不良后果。甲亢治疗最常用的是药物治疗，但药物可以通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，严重时可导致胎儿甲减。同时有些药物还存在致畸风险，因此患甲亢的女性最好在积极治疗并停药后再怀孕。若孕期一定需要药物治疗，则应尽量保持一个最低的有效药物剂量。

　　妊娠期需要更多的碘，但不同地区情况有差别。妊娠期是否需要补碘是不少女性纠结的问题。碘是合成甲状腺素的重要物质，为了保证胎儿或新生儿的碘摄取，孕妇及哺乳期女性的碘需要量要高于非妊娠及非哺乳女性。国际指南建议计划妊娠、妊娠期和哺乳期妇女除正常饮食外，每天应额外补碘150μg。

　　我国早些年因为缺碘导致广泛的甲状腺肿(俗称“大脖子病”)而在全国范围内使用加碘食盐，导致目前大部分地区居民日常摄入碘已经足够甚至超量，具体到不同地区又不尽相同。母体摄入碘过多会抑制胎儿甲状腺发育，导致新生儿先天性甲减，进而会引起婴幼儿智力损害。因此针对我国国情，一般建议早孕期正常饮食即可，中晚孕期可酌情适当增加碘摄入。

甲状腺结节多为良性，药物治疗和手术需要把握时机

　　随着人们对甲状腺健康的日益重视，甲状腺疾病筛查也被纳入日常体检项目中，因此会有更多的甲状腺结节甚至甲状腺癌被发现，这其中女性又占了较大比例。由此孕妈妈们都会产生这样的担心——检查出甲状腺结节甚至甲状腺癌该怎么办?

　　甲状腺癌是甲状腺恶性肿瘤，其发病率相对较高，但恶性程度相对较低。它的另一特点是青壮年多发、且女性多发，而这一特点也决定了妊娠合并甲状腺癌近年来的热度越来越高。

　　其实准妈妈也不用太担心，妊娠期甲状腺结节的发生虽然并不少见，但多为良性。临床上的甲状腺结节多在查体以及超声检查中被发现，而甲状腺癌在孕妇中的发病率则是比较低的。美国曾有一项多达近500万名孕妇的统计结果显示，甲状腺癌发病率约为14.4/10万，其中大多数于分娩至产后1年这段时间确诊。

　　甲状腺癌按照病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，前两者合称分化型甲状腺癌(DTC)，预后相对较好，尤其乳头状癌，多数患者经过合理治疗后可获得正常的寿命。目前研究认为，妊娠与否不影响甲状腺癌的预后，但妊娠却是甲状腺良性结节进展的一个高危因素，因此患该病的孕妈妈还是需要关注。

　　那么，当孕妈妈发现有甲状腺结节时应该怎么办?首先向外科医生咨询，经过触诊和超声检查确定其倾向于良性还是恶性，如果考虑良性结节可能性大，可以延迟到产后再进一步检查。如果考虑有恶性可能，细针穿刺活检是可以在孕期进行的，但甲状腺核素扫描孕期禁忌。如果经细针穿刺活检确诊为甲状腺癌了，那么下一个需要权衡的问题就是是否要在孕期进行手术。

　　非孕期的甲状腺癌，手术切除是必要的治疗手段，但在孕期进行手术则有着流产、早产以及麻醉药物影响胎儿发育等问题。妊娠期分化型甲状腺癌(DTC)预后较好，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行，并给予必要的左旋甲状腺素口服治疗以维持一个适当的TSH水平;同时还需要在孕期定期监测甲状腺超声，若肿瘤明显增大或发现淋巴结转移就需要及时手术了。

　　中晚孕期诊断出的各类甲状腺癌通常建议产后再行手术治疗。如果因为肿瘤增长迅速或者病理类型恶性度高等因素需要在妊娠期施行手术，则建议在妊娠4~6月左右进行，这一时期的手术负面影响最小，母胎并发症少。

　　如果活检结果证实结节是良性的，一般不必在孕期进行手术治疗。但如前所述，妊娠是甲状腺良性结节进展的高危因素，故孕期仍需要定期监测甲状腺超声，出现以下情况需考虑手术治疗：生长迅速、超声显示可疑恶性病变、良性结节压迫气管或食管。

　　临床中经常会遇到正在备孕的女性患上甲状腺癌，她们最关心的问题是还能否正常妊娠。

　　甲状腺癌最常见的治疗方式是手术切除，患者术后需要终身口服左旋甲状腺素，一方面是为了预防甲减，另一方面是抑制TSH，因为过高的TSH可能刺激甲状腺癌的生长。孕期TSH会有所波动，故此类患者在孕期最重要的就是要密切监测甲状腺功能，适当增加左旋甲状腺素药量，保持对TSH的抑制以及预防甲减。甲状腺癌术后的另一种常用辅助治疗方式是放射性碘治疗。放射性碘治疗后不可立即妊娠，还需要口服左旋甲状腺素，并至少停用放射性碘治疗及保持甲状腺素稳定6个月以上再妊娠，这样基本可以避免流产、早产、胎儿畸形、低出生体重儿、新生儿死亡等风险。

　　以上是我们给孕妈妈们提供的一些建议。但疾病的治疗存在个体化倾向，如果被查出患上甲状腺方面的疾病，还需要到医院专业科室听取医生给您做出的专业指导和建议。

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体检查出甲状腺结节不必恐慌

　　甲状腺疾病影响广泛，且发病隐匿，症状多样，在生命的各个阶段均有可能受到甲状腺疾病的侵扰。近年来，随着人们饮食结构和医疗检测水平的改变与进步，甲状腺结节的发病率和检出率日益增多，每5个人中至少有1个人是甲状腺结节患者，其中女性与男性占比为4﹕1。

　　哈医大二院甲状腺外科主任石铁锋教授介绍，很多患者认为甲状腺结节就是甲状腺癌的第一步，其实甲状腺癌只占甲状腺结节的5%，大多数的甲状腺结节为良性，平时只需定期体检，观察结节变化即可。

　　如果被确诊为甲状腺癌也不要过于担心。石铁锋教授表示，从病理角度来说，甲状腺乳头状癌是最常见、发病率最高的一种类型，占甲状腺癌大概90%左右，病理恶性度低。甲状腺乳头状癌被称为惰性癌或者叫“懒癌”，因为大部分乳头状癌进展和生长相对缓慢，很多患者也都是体检发现的，直径不会超过1厘米，被称为微小乳头状癌。

　　对微小乳头状癌的治疗同样应该早发现、早诊断、早治疗。甲状腺癌最主要的治疗方式为手术治疗。当前的治疗理念在向美观化、微创化转变，各种腔镜甲状腺手术、机器人甲状腺手术、甲状腺结节消融治疗等先进技术手段已发展相对成熟。(欣闻)