瘢痕子宫妊娠那些事 不可小觑

瘢痕子宫是指剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术等妇产科手术后子宫组织留存瘢痕者。随着改革开放后经济水平的腾飞、国家计划生育政策等多重因素的促进下，我国剖宫产率持续居高不下，甚至达到80%左右。虽经过近10多年的持续努力，我国许多地方的剖宫产率仍然高达30%～50%。自2016年起国家二胎政策放开，这必将导致高龄、瘢痕子宫再次妊娠的比例升高，可增加妊娠并发症的发生概率，危及母儿生命安全。目前以剖宫产术后所致瘢痕子宫不仅最多见，而且瘢痕为子宫全层，故剖宫产术后再次妊娠的风险性相对最高，值得重点关注。

一、瘢痕子宫妊娠存在的风险

1．最大的风险是妊娠子宫破裂。国内孕期子宫破裂风险325/10万，足月分娩子宫破裂风险778/10万，瘢痕子宫妊娠时破裂风险远高于此，具体程度与前次子宫手术术式、术后瘢痕恢复、此次妊娠距子宫手术间隔时间等多个因素有关。

2．子宫瘢痕处妊娠。由于前次手术(尤其子宫下段剖宫产)瘢痕极有可能形成憩室，与宫腔内膜不平整，妊娠时受精卵易着床于瘢痕处，可能发生凶险性前置胎盘、胎盘植入、子宫瘢痕处穿透破裂出血等严重危及孕妇生命的事件。

3．瘢痕子宫妊娠的分娩时机不当。瘢痕子宫妊娠随着孕周增长，子宫破裂风险也相应增加，而过早的终止妊娠可能影响新生儿的存活，故分娩时机的选择必须慎重。

4．对胎儿的不良影响。胎盘如附着于子宫瘢痕处，可能影响胎儿宫内发育；且更易发生难以继续妊娠的情况，而又必须提前终止妊娠，导致其存活概率显著降低。

二、妊娠终止时机与妊娠终止方式的选择

1．妊娠中晚期可采用B超、MRI等辅助检查，通过了解胎儿大小、羊水、胎盘位置及有无胎盘深层植入等充分评估。经过系统的风险评估后，部分孕妇可在严密观察下阴道试产，否定了以往对瘢痕子宫妊娠者一律以剖宫产的方式终止妊娠的观点。

2．瘢痕子宫妊娠阴道试产适应证：既往1次剖宫产史，术中术后无并发症，术式为子宫下段横切口，间隔24个月以上，无阴道分娩禁忌证，且孕妇及家属有阴道试产的意愿。其绝对禁忌证：前次剖宫产术式为古典剖宫产，倒"T"形切口剖宫产、有子宫撕裂、既往子宫破裂、子宫切口预后不良；前次大的子宫手术如：子宫肌瘤剔除术中穿透内膜、中孕期剖宫取胎术；有阴道分娩禁忌证，两次剖宫产术以上者；孕妇及家属不愿阴道试产者。相对禁忌证：胎儿过于偏大，胎儿>3 750 g；臀位等。在临床实践中，其实无绝对的适应证与禁忌证，需根据个体情况具体分析。总之，无论采取何种终止妊娠的方式，保证母儿安全是终极目标。

3．剖宫产选定的条件：前次剖宫产为倒"T"形子宫切口、子宫下段纵切口或术式不详；肌瘤剔除术达到内膜层；此次妊娠距前次手术<2年；存在明显的产科手术指征；存在严重的不适合于阴道分娩的内外科并存疾病；有2次剖宫产史；多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意剖宫产时应采用子宫下段横切并避开原瘢痕)；不具备急诊抢救孕妇条件；社会因素。

4．由于瘢痕子宫妊娠的高风险性，必须意识到：可能随时需提前终止妊娠。新生儿因早产，肺透明膜病变、黄疸、坏死性肠炎等相关并发症的风险增加，甚至可能影响远期存活。终止妊娠时，无论采取何种方式，均有发生子宫破裂、胎盘植入、子宫收缩乏力、顽固性产后出血、羊水栓塞等风险，严重危及母儿生命安全。因此提倡瘢痕子宫妊娠孕妇提前住院待产，不能像正常妊娠孕妇那样出现宫缩时才入院待产。若中晚期超声及MRI提示胎盘位于子宫下段或胎盘深层植入，则需34～35孕周时提前住院待产，36孕周时即可剖宫产终止妊娠，术中需做好输血、抢救、甚至切除子宫的准备。若超声提示子宫下段肌层厚度

三、围产期管理

1．孕期管理：

对瘢痕子宫妊娠的人群应加强孕期保健，按照高危妊娠进行管理。建立高危档案，进行孕期指导，发现异常及时处理，如孕期并发症、并存疾病的治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩的禁忌证；做好阴道试产评估，并与孕妇及其家属进行良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、并发症的风险及防范措施。在尊重孕妇的知情权和选择权前提下，获得孕妇的理解和支持，并签署知情同意书。

2．产程管理：

对于阴道试产的孕妇做好心理指导，增强其自信心，解除孕妇对阴道分娩的恐惧心理。观察产程及胎心变化，定期检查下腹部压痛情况，这是反映子宫下段能否耐受伸展比较可靠的方法。开放静脉通道，配血备用，持续胎心监测，有条件应做宫内压测定。无头盆不称的情况下可宫颈注射地西泮或静脉注射地西泮；出现头盆不称、子宫先兆破裂及胎儿宫内窘迫必须立即剖宫产。因瘢痕子宫是催产素使用的禁忌证，孕妇在试产过程中有时出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃阴道试产。第2产程禁忌腹压，必要时助产缩短第2产程，可有效防止子宫破裂。产后常规检查宫腔，明确子宫下段瘢痕有无裂开。密切观察生命体征及阴道出血情况。

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠分娩，通过严格掌握阴道分娩指征，严密观察产程，及时发现处理难产，阴道试产多数情况下是可以成功的，其与剖宫产相比利多弊少。对瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，针对孕妇的具体情况制定个性化的分娩方案。在保证母儿安全的条件下最大限度地提高阴道分娩率。