科学用药对心血管疾病起到哪些作用

近些年我国随着GDP的不断增加，医疗费用也在迅速增长。据统计在我国仅心血管的医疗费用就以每年18.6%的速度飙升，也就是说心血管的医疗费用已经大大超过了我国GDP的增长速度，这也就预示着我国正在面临医疗危机。通过2010年-2012年的调查，目前我国心血管病患者人数约为2.3亿，相当于每10个成年人中有2人患病。同时，我国农村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民，城市、农村地区的男性心血管病死亡率均高于女性。根据这样的趋势推算，2010年到2030年，如果仅考虑人口老龄化和人口增加的因素，中国35岁至84岁人群中心血管病事件数将增加50%以上;如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病、吸烟的因素，心血管病事件数将额外增加23%。如何解决心血管医疗危机已经成为新时期医学界面临的新难题，新药物的出现能否证明老药物的过时，心血管治疗需要手术还是依靠药物？这些都成为了我们需要及时探讨的课题。

面对急剧增长的心血管医疗难题，由北京医学会心血管分会，卫生部北京医院主办的心血管疾病药物治疗峰会论坛已经成功举办了三届。2013年6月10日第四届心血管疾病药物治疗高峰论坛拉开帷幕。第四届心血管疾病药物治疗高峰论坛汇聚了近千名来自全国及国际多家顶级医院的心脏病学及相关专业的医学专家，大家在这个开放的平台上畅所欲言、相互学习借鉴、取长补短。此次论坛一如既往的坚持学术第一的原则，倡导“百家争鸣、百花齐放”的方针，强调科学研究与医学实践的统一。大会邀请了一批国内外第一线的心血管疾病学者发表主旨演讲，展示成果、追踪热点、交集感悟。

此次论坛共设立高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭和临床试验聚焦等多个板块。内容精彩纷呈，组织形式多样，包括：专家讲座、病例讨论、专家点评、壁报交流及卫星会等，不拘一格。

高血压综合防控--科学用药很重要

心血管疾病可谓全球第一大杀手，近年来心血管病的几大危害因素在我国呈现明显的增长趋势。最新CDC数据显示，我国高血压的患病率高达30%左右，总患病人数在3亿左右。研究证实，我国每年约有300百万人死于心脑血管疾病，其中一半以上与高血压有关。仅北京老年人群高血压患病率、治疗率和控制率就为60.5%、60.9%和23.4%，作为社会性疾病，高血压是个很复杂的概念。因此此次论坛专家们就治疗高血压科学用药问题展开详细的论述。

卫生部北京医院心血管内科的杨杰孚杨教授在采访中指出，目前我国高血压的控制率仍然很低，小于10%。尽管目前临床上有常用的六大类降压药物，且疗效肯定，但是单药血压达标率不高。此外高血压的发病机制是新型降压药研制的理论基础，随着人们对高血压机制的进一步认识，新型降压药不断问世。现有降压药增加新成员主要有：①ARB类：日本武田制药的阿齐沙坦;②钙拮抗剂：美国DOV公司的多夫地尔硫卓;③选择性醛固酮受体拮抗剂：依普利酮(epIerenone)。新作用机制的药物主要有：①以交感神经为目标—中枢咪唑啉受体激动剂：莫索尼定(moxonidine);②肾素抑制剂(阿利吉仑、SPP635、SPP676、SPP1148等);③血管内肽酶抑制剂(奥马曲拉，omapatrilat);④内皮素受体拮抗剂：波生坦(bosentan)。此外还有老药新用的ATP敏感性钾通道开放剂。常用的复方制剂有：①ARB(ACEI)+利尿剂;②CB+ARB(ACEI);③利尿剂+β-B(CCB);④CCB+ARB(ACEI)+利尿剂;⑤CCB+肾素抑制剂。杨教授还介绍了两种正在临床试验的疫苗性质的降压药，即瑞士Cytos生物技术公司开发的CYT006-AngQb和英国BTG国际有限公司的血管紧张素治疗性疫苗Angiotensin TherapueticVaccine，PMD 3117，ATV。

中国医学科学院协和医院心内科严晓伟教授在心血管药物高峰论坛上就顽固性高血压做了《难治性高血压的诊疗要点》专题报告，分析了何为顽固性（难治性）高血压，以及顽固性高血压的形成原因及其种类。他指出不同作用机制的药物联合，每种药物应从低剂量开始，并逐步增至较大剂量。2009年中国高血压防治指南中提出降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考，要根据患者血压及危险分层，采取不同的三步法方案进行，建议血压水平<160/100 mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗;对血压水平≥160/100 mmHg， 或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗，治疗中血压未达标，可原药加量或添加另外一种药物。此外上海交通大学医学院附属瑞金医院张维忠主任在介绍了常用一线降压药物、利尿剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以及血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)后，就目前国内高血压治疗的新形势详细介绍了当今治疗高血压的新型药物。

冠心病药物治疗主要在抗栓和调脂

冠心病被称为发达国家的“头号杀手”，在发展中国家发病率也越来越高。世界卫生组织(WHO)预测，到2020年心血管疾病将成为全世界第一死因。随着人民生活水平的提高，我国冠心病的发病率和死亡率也逐年升高，并有患者年轻化趋势。冠心病又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是老年人的常见病;随着科学技术的发展和医务工作者的不懈努力，冠心病的治疗有了很大的进展，成绩斐然。在药物治疗方面，主要体现在抗栓治疗和调脂方面。

冠心病抗栓治疗方面主要有：①普拉格雷、替格瑞洛。目前AHAACCACCP指南均建议普拉格雷联用阿司匹林用于急性冠脉综合症(ACS)后一年内的二联抗血小板治疗，无论是否进行PCI治疗(Ib);并且优于传统的氯吡格雷联用阿司匹林的二联抗血小板治疗(IIb)。②华法林与阿司匹林、氯吡格雷的联合应用。2012年欧洲心血管病年会上公布的WOEST试验结果认为：对于那些正在接受华法令治疗而同时需要接受PCI治疗的患者，去除阿司匹林治疗(单用氯吡格雷)可以使这些患者的出血风险减半，同时降低总体死亡率，而不增加PCI后支架内血栓的风险。③GP IIbIIIa受体拮抗剂。2008年美国心脏病学年会公布的On-TIME2研究结果表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者.尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。④比伐卢汀。研究表明，相比于普通肝素，比伐卢定能够降低PCI患者住院期间出血事件的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定并未显示出明显的优势。⑤利伐沙班。临床试验表明，每日服用两次2.5mg剂量的利伐沙班，与安慰剂相比，尽管会增加出血和颅内出血(ICH)的风险，但能够降低总体死亡率和心血管病死亡率。

冠心病调脂药物方面主要有：①血清前体蛋白转化酶枯草溶菌素9，PCSK9。研究的结果表明这种治疗方法的巨大潜力，抗体治疗组LDL胆固醇水平较安慰剂对照组降低约60%。抗PCSK9抗体的作用效果和持续时间呈剂量依赖性，剂量越高，作用时间越长，LDL胆固醇水平降低程度越大。②Liptruzet。2013年5月，美国食品药品管理局(FDA)批准的一款新型降血脂复方药物，该复方药物由阿托伐他汀和依泽替米贝(Zetia，默沙东/先灵葆雅)组成。临床试验中，复方药物与安慰剂相比能更加有效地降低慢性肾脏疾病(CKD)患者的低密度胆固醇水平，并且有较少的主要血管事件。③依折麦布。一项在慢性肾功能不全患者中依折麦布联合他汀类药物的大规模研究中发现：辛伐他汀20mg+依折麦布10 mg治疗能显著地降低LDLc水平，而且心源性死亡、心肌梗死、非出血性中风等主要动脉粥样硬化终点事件比单药组减少17%。④联合降脂治疗。HPS2-THRIVE研究发现，烟酸联用非但没有带来临床益处，反而引发了额外风险。这一结果证实了其他联合烟酸和他汀优化疗法的早期研究结果，并进一步提示，联合他汀和其他各种疗法对CVD患者的临床益处很小。此外，其它药物如抗抑郁药物、抗心绞痛药物近年来也取得了很大的进展。

冠心病的药物治疗在当今依然存在很多误区，尤其是老年冠心病患者对于冠心病用药方面了解不是很多。河北医科大学第二医院傅向华教授就冠心病药物治疗的误区做了详细的介绍，尤其详细讲解了替罗非班使用注意事项。在讲解新型抗凝药——比伐卢定时，傅教授指出HORIZONS-AMI研究显示：STEMI 患者行 PCI 术时，与肝素合并 GP IIb / IIIa 抑制剂比较，单用比伐卢定可显著减少 30 天严重出血事件和净临床不良事件，显著减少1年净临床不良事件(达到16%)，显著减少1年严重出血事件(达到39%)，显著减少1年全因死亡(31%)和 心源性死亡(43%)，而1年内再梗、支架内血栓、中风和血管重建无差异。讲解抗血小板治疗策略的更新时，傅向华教授强调氯吡格雷负荷量及维持量应加倍，尤其针对ACS-PCI。此外PLATO研究表明替卡格雷的效果优于氯吡格雷。

冠心病的发病地点一般都是在院外，因此很多患者都想知道冠心病院外心源性猝死可以预防吗？在此次冠心病药物治疗峰会上阜外医院的吴永建教授就冠心病的院外预防做了讲述，尤其讲到新型医学技术的应用在预防冠心病突发方面作出的成绩。吴教授指出，冠心病的预防目前仍存在许多亟待解决的问题，如：冠心病患者健康知识知晓率较低;不规律接受治疗及检查的患者所占比例较高;冠心病患者生活质量比较低;合并症控制情况仍不理想等。另外，冠心病患者的院外管理需要监测的指标及用药较复杂，对全科医生自身临床技能要求较高。此外，我国缺乏统一的院外冠心病患者规范化管理指南，导致了全科医生对冠心病患者的院外管理常面临无章可循的窘境。防治冠心病将是一项长期而艰巨的任务，在积极开展一级预防的同时，更应重视冠心病的院外管理，才能取得冠心病更好的防治效果。

探寻房颤抗凝治疗新突破

2013年第四届心血管药物治疗高峰论坛在房颤用药方面可谓有着诸多亮点，大家都知道心律失常是一种临床常见病.少数恶性心律失常发生突然，是患者发生心源性猝死的最主要原因，有报道说我国每年因心源性猝死的人数高达50多万。房颤就是一种常见的心律失常，我国约有1000万房颤患者，房颤最大的危害是可能导致中风。

杨杰孚教授指出此次论坛房颤用药主要集中在两点：一是房颤抗凝治疗基因组学方面。目前临床应用最广泛的就是华法林，由于个体差异大，影响因素多，出血并发症及需要频繁监测等原因，造成房颤抗凝治疗率极低。此次峰会从华法林代谢的基因组学作为突破口，探寻华法林个体差异的原因，全面阐述CYP2C9及VKORC1基因多态性在华法林治疗中的意义，并通过多因素回归分析，计算出华法林的给药模型，指导临床用药，效果明显。二是新型抗凝药物的前景展望。我们认为理想的抗凝药物应该满足以下条件：疗效与华法林相似;出血等并发症更少;固定剂量口服、治疗窗宽、与食物药物无相互作用、不用监测等。研究表明，直接凝血酶抑制剂和Ⅹa因子抑制剂已显示了良好的抗凝效应和安全性，且服用方便、无需常规监测，有望取代华法林成为未来抗凝治疗的主流药物。目前正在进行的房颤抗栓治疗临床评价的新型抗凝药包括达比加群(Dabigatran)以及利伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)等。此次峰会正是从循证医学的角度，分析新型抗凝药物与传统华法林治疗的优劣，探寻房颤抗凝治疗的新突破。

北京大学人民医院心脏中心郭继鸿教授就“美国与欧洲最新房颤指南的共同与分歧”做了专题讲座，首都医科大学附属安贞医院心内科马长生教授阐述“ACC 2013抗凝治疗新热点”，首都医科大学附属朝阳医院心脏中心杨新春教授分析“新指南的危险分层有利于提高房颤抗凝治疗率”，这些国内顶级心律失常专家解读最新的房颤与抗凝指南，从而推动了药物治疗的新进展。此外，在峰会上探讨的临床中的心律失常的治疗实例，如“冠心病合并房颤患者冠脉支架植入术后抗栓治疗的管理”，“ACS合并恶性心律失常紧急处置的药物选择”，“药物源性长QT综合征的防治”等问题，为心律失常的临床治疗提供最直观、最具体的阐述，帮助解决实际工作中棘手的心律失常的处理。

2012ESC心衰指南为心衰药物提速

近几年，心力衰竭(心衰)药物治疗方面有了一些新的进展，多个新临床研究结果的发表也给心衰的治疗带来一些新的希望。与会专家指出2012年心力衰竭(心衰)领域最重要的事件是欧洲心脏病学会(European Society of Cardio-logy，ESC)发表了急性和慢性心衰诊断和治疗的指南。主要更新的内容包括：盐皮质激素受体拮抗剂扩展到纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级射血分数降低的心衰(HfrEF)患者;窦房结If 电流拮抗剂依伐布雷定可用于β 受体阻滞剂未能使收缩性心衰患者心率达标时;心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)适应证延展到NYHA Ⅱ，QRA≥130 ms，左束支传导阻滞(left bundle-branch block，LBBB)， 射血分数(EF≤30% ;冠心病伴心衰患者血运重建新增冠状动脉旁路移植术(CABGⅠB 级推荐; 终末期心衰患者等待心脏移植期间，推荐心室辅助装置;严重主动脉瓣狭窄的心衰患者，无法耐受手术推荐经皮主动脉瓣成形术。新指南较之以前的ESC心衰指南和美国的心衰指南，更加全面和系统具有较高的临床指导价值。

杨杰孚教授的“心衰合并室性心律失常的治疗及猝死预防”专题就心衰药物治疗做了详细的介绍，此外就心力衰竭新临床研究结果杨教授也做了详细讲解，比如：盐皮质激素(醛固酮)受体拮抗剂(MRAs)、伊伐布雷定、重组人松弛素、LCZ696、QL-BACD研究、WARCEF临床研究。尤其值得注意的是QL-BACD研究是迄今为止完全遵循国际心衰循证研究规范进行的第一个国内多中心中药研究、为中西医联合治疗心力衰竭改善临床预后终点事件提供了循证医学证据。