解读中国孕妇“钟爱”剖宫产的背后

  • 导读:近日,北京卫计委公布的最新统计数据显示,北京市的剖宫产率由2013年的46.4%下降至到2014年的41.92%。不过,这仍然是一个较高的数字,而按卫计委官员去年的说法,全中国的剖宫产率仍然接近50%,比世界卫生组织对剖宫产设置的警戒线15%高出了3倍多。中国的剖宫产率如此之高的原因何在?

2015-02-05第240期

社会偏好、医院利益和医疗体制都在让剖宫产率居高不下

    我国的剖宫产率过高已持续一段时间,2007年到2008年,世界卫生组织在全球范围进行了调查,结果显示,中国总剖宫产率为46.5%,而亚洲平均为27%,南美洲为30%,非洲是百分之十几。而世界卫生组织对剖宫产设置的警戒线是15%,中国那时就已远超警戒线。

   

   

    剖宫产因为所谓的“无痛”“安全”而为社会普遍接受

    在医学疼痛指数中,分娩疼痛仅次于烧灼疼痛,位居第二位。在我国顺产的产妇中,分娩时侧切(会阴切开术的一种,用以帮助婴儿顺利生产)比例较高,这让很多孕妇觉得反正也要挨一刀,还不如在不知不觉的情况下挨一刀。同时,我国初产孕妇的比例较高,剖宫产给人们“睡一觉孩子就出生了”的印象,能很好地缓解初产孕妇对生产的恐惧和担心,因此孕妇愿意进行剖宫产就不足为奇。

    除此之外,中国过去的一胎政策间接推动了高剖宫产率。世界卫生组织一份关于1988—2008年间影响中国剖宫产率上升因素的研究报告指出了一个有趣的现象:一旦一国剖宫产率达到某个临界值,那么无论是医生还是产妇都会认为剖宫产是非常安全有效的,这是一种群体心理效应。那么,在只能生一胎的情况下,由于不用顾忌首胎剖宫产对生二胎带来的风险,所以大部分家庭就更倾向于选择被认为是“最安全”的剖宫产。报告指出,一般是富裕阶层的女性先进行剖宫产,然后引起其他阶层女性的效仿。这种“攀比心态”也是中国近年来各个地区、各个阶层剖宫产率都在快速增长的重要原因。

    赚钱多、省时间也让医院有了动力

    中国妇幼保健协会副会长庞汝彦曾表示,由于剖宫产费用是顺产的2倍左右,有的医院“剖”得越多,奖金就越多。受到利益驱动,部分医院甚至会采取刻意诱导产妇的做法,施行剖宫产。2014年发表在《英国妇产科杂志》(BJOG)上的一篇评论文章也明确指出,“(中国)财务方面的激励促使剖宫产率高于阴道分娩率”。

    一位业内人士曾非常详细地介绍过剖宫产的利益所在,“顺产妈妈一般住院3天左右,剖腹产住院四五天,一个产妇仅住院费就多出不少。另外,剖腹产是手术,和顺产相比,需要额外支付麻醉费用、手术中需要的各种医疗器械,如可吸收缝线、一次性无菌手术衣、止血材料、高频电刀、手术监护仪等等费用。手术后,抗生素、镇痛泵等也不可缺少。”

    此外,一般剖宫产的时间是1小时,顺产需要医生忙前忙后10个小时。时间就是金钱,医生愿意进行剖宫产自然也在“情理之中”。并且,由于医疗保险能够覆盖相当一部分费用,许多孕妇对剖宫产费用较高并不在意。

    由于医疗体制和恶劣的医患关系,剖宫产也是医生“最安全”的选择

    虽然剖宫产收益更大,但医生倾向进行剖宫产还有一个重要因素。因为分娩是一个复杂的生理过程,充满不确定性,即使事前检查一切结果正常,在自然分娩的时候产妇也有可能发生意外,而产妇和医院都不愿意承担风险,加之医患关系紧张,出现纠纷后又缺乏合理的处理途径,一旦鉴定结果是医生的责任,赔偿也常常会落在医生头上。这也是医生不敢坚持自己的判断,只要家属强烈要求、孕妇稍有异动就立刻进行剖宫产的原因。

    这些因素让我国不必要的剖宫产数量惊人,2010年,英国著名医学杂志《柳叶刀》的数据显示,中国25%的剖宫产(每年500万例)并不是出于医疗需要。

畸高的剖宫产率让剖宫产的风险和危害被忽视

    精神病学家托马斯·斯扎斯这样评价人们对于现代医学的“盲目崇拜”:在宗教盛行而医学尚孱弱的时代,人误将魔法当做医学;现在,在这个宗教式微而医学繁荣的时代,人却误把医学当做魔法。随着医疗设备和剖宫产技术的进步,以及剖宫产的大规模应用,很多人就把常见当合理,把剖宫产当成了万能的魔法,而忘记了它的风险。

   

   

    进行剖宫产,对胎儿有潜在风险

    一些研究认为,在某些情况如“胎位异常”的时候,使用剖宫产对婴儿有好处,但多数情况下,剖宫产的婴儿相比顺产婴儿有更多健康风险。这主要是因为剖宫产婴儿没有经历自然分娩时的阴道挤压。

    据我国围产保健学科带头人黄醒华医生介绍,胎儿在阴道分娩的过程也是神经系统协调发展的过程。在子宫收缩时,产妇腹腔内的血流会减少,如何度过这几十秒的困难时期,如何保证在缺氧情况下心脑神经不受到损害,胎儿的很多神经不得不起着调节作用。胎儿在产道中时的皮肤感觉、压迫痛觉、运动感觉、温度感觉,都会对他的神经系统产生良好的刺激,这实际上就是新生儿早期智力开发的第一课。

    此外,正常经产道分娩的胎儿会受到宫缩、产道适度的物理张力改变等,使胎儿的身体、胸腹、头部有节奏地被挤压,而剖宫产胎儿却缺乏这种刺激,容易出现触觉感及前庭平衡感的失调(即“感觉统合失调”),日后可能造成动作不协调。

    剖宫产对于产妇的潜在风险则更为严重

    还有专家指出,剖宫产比自然生产的出血量大,剖宫手术过程中母婴受感染的几率也要比自然分娩要高,如果不能保证血源的供应和手术的卫生条件,孕妇的生命健康都会受到威胁。

    医学教授郎景和2011年在《中国实用妇科与产科杂志》上发表的学术论文称,据国内资料,剖宫产产妇的死亡率是阴道分娩的2倍以上,国外文献甚至报告有7~10倍之高。除内外科合并症外,与手术直接相关的死亡占30%左右,边远地区更高。

    另外,如前所述,剖宫产对于孕妇生育二胎的影响也很大。在不断开放二胎的政策条件下,这是不可忽视的风险。安徽省妇幼保健院产二科副主任郭宇雯指出,剖宫产后的子宫协调性会远不如前,宫缩也会相对乏力,如果再次妊娠有可能发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘等问题。

    这些仅仅是剖宫产已知风险,据黄醒华医生的说法,剖宫产技术可能还有很多未知的风险,只是我们现在还不知道。

    世界卫生组织对剖宫产设置15%比例的警戒线,原因就在于剖宫产所面临的这些已知或未知的风险。因此,在没有必要的情况下,不应该进行剖宫产。

剖宫产率降不下来,原因还在于孕妇无法获得更好服务和更多选择

    由于畸高的剖宫产率加剧了卫生资源的消耗,孕妇患病率和死亡率也在增加,卫生部门也试图通过各种手段,包括把剖宫产比例纳入医院考核指标以控制剖宫产比例过高的趋势,但依旧未能如愿。究其原因,是我国孕妇缺少更好的服务和更多的选择。

   

   

    为孕妇提供更好的“学校”可以减少孕妇超重现象,从而降低剖宫产率

    2013年卫生部门官员曾表示,我国孕妇超重问题严重,巨大儿发生率高达10%,导致不得不进行剖宫产,所以剖宫产率连年居高不下。这部分是由于,孕妇得不到好的产前教育和帮助。

    这方面,邻国日本的经验就值得借鉴。2005年的一项统计显示,日本男婴的平均体重为3040克,女婴为2960克,与10年前相比,分别减轻了120克和101克,医院接生的婴儿也大都是六七斤左右,不需要剖宫产,日本的剖宫产率也一直低于10%。

    为什么经济发达的日本不受孕妇肥胖的困扰?就是因为日本有着一套切实可行的制度保障孕妇健康。在日本,一旦发现孕妇超重之后,医院会对孕妇进行膳食指导。对于出现肥胖症状的孕妇,医院还可以根据实际情况和孕妇的各项化验指标,为其搭配经过严格卡路里计算的标准膳食食谱。

    此外,各地方的公共保健部门也非常重视孕妇膳食保健问题,都会聘请妇产科专家、营养师等举办定期孕妇膳食讲座,指导孕妇健康饮食。更贴心的是,为了解决孕妇自行搭配饭菜比较困难的问题,日本还有提供孕妇专用食品的公司。孕妇打电话或者上网预约饭菜,既可以订购现成的饭菜,也可以根据自己的需要订购配好的材料,自己烹调,十分方便。良好的产前准备,能为自然分娩打下好的基础。

    完善的助产士制度让孕妇更愿意自然分娩

    在发达国家,平均每万人拥有23位助产士,而在我国,每万人仅拥有4名助产士。这一数字,仅相当于美英的1/20,柬埔寨的1/8。在美国,助产士被称为“履行顺产的保护神”,助产士承担了大部分的孕产妇诊疗工作。而在我国,只有临产的时候,产妇才和助产士打交道。由于地位较低、工资微薄、社会认可度不高,我国助产士逐渐边缘化,助产士缺失严重。

    而在很多国家,经过注册助产士可以开办助产中心,对孕妇从怀孕开始进行全程追踪监测,成为孕妇的朋友。除了关注孕妇的健康,助产士还给她们人文关怀和心理支持,帮助她们勇敢地进行自然生产。这就是为什么增加助产士的数量能够降低剖宫产率。

    分娩镇痛也是降低剖宫产率的良方

    分娩镇痛的主要做法是给孕妇注射麻药,以降低分娩时的痛苦。目前国际医学界应用最广泛的方式是在孕妇脊椎的硬膜外腔注射麻醉药,这种方式下,产妇的头脑依旧清醒,麻醉仅仅阻断产妇腰部以下的痛觉神经传导。通行的说法是,欧美发达国家分娩镇痛率为90%以上,我国分娩镇痛率仅仅为1%。也正是因为分娩镇痛率低,这项技术在我国并不为人熟知,这也造成了中国孕妇除了自然生产之外,以为只有剖宫产可以选择。

    实际上,镇痛分娩给孕妇注射的麻醉剂仅为剖宫产剂量的十分之一甚至更少,副作用几乎没有,费用也低得多。美国西北大学芬堡医学院的一项调查显示,在中国现有产房条件下,进行24小时的产房麻醉服务不仅能达到60%以上的镇痛率,还能够让剖宫产率最高下降20%。

    然而,这项技术为什么不能大规模推广呢?在很多医生的论文中对这点解释的非常清楚:一是非常“消耗人力”,分娩镇痛时间平均在4个小时左右,需要麻醉科医生全程陪同;二是增加本已非常匮乏的助产士的工作量;三是产科本身就属于高风险科室,多做一项工作就意味着多承担一份风险。

    可见,不开展分娩镇痛是不为也,非不能也。要想有所为,就得改变全社会对剖宫产的偏好,以及加大对自然分娩的投入了。

降低高剖宫产率是一项系统工程,需要发达的孕妇健康教育,改进助产士制度,以及广泛普及分娩镇痛方法。仅仅依靠提倡医德和呼吁孕妇改变认识,远远不能改变现状。

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